DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO PER COVID-19
(D.L. n. 41/2022, art. 4, comma 2)

	Al Sig. Sindaco
del Comune di BORGONOVO VAL TIDONE 

Io sottoscritt___ _____________________________________________________________________________ nat___ a ________________________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di ______________________________________________________________________ in via __________________________________________________________________________ n. ________ telefono n. _____________________ trovandomi, a causa di Covid-19: 
[_]	sottoposto al trattamento domiciliare;
[_]	in condizioni di quarantena;

D I C H I A R O
la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del 25 settembre 2022 presso l'abitazione sita in via ___________________________________________________________________________ n. ________ di questo Comune.
Allo scopo allego un certificato (oppure comunicazione AUSL di messa in quarantena), rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’Azienda Sanitaria Locale, attestante l’esistenza delle condizioni di trattamento domiciliare o condizioni di quarantena  per Covid-19 .

Data __________________________ 	

______________________________________
       Firma