DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO PER COVID-19(1)
(D.L. n. 117/2021, art. 3)

	Al Sig. Sindaco
del Comune di BORGONOVO VAL TIDONE 

Io sottoscritt___ _____________________________________________________________________________ nat___ a ________________________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di ______________________________________________________________________ in via __________________________________________________________________________ n. ________ telefono n. _________________________ trovandomi, a causa di Covid-19: 
[_]	sottoposto al trattamento domiciliare;
[_]	in condizioni di quarantena;
[_]	in isolamento fiduciario
D I C H I A R O
la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del ___________________ presso l'abitazione sita in via ___________________________________________________________________________ n. ________ di questo Comune.
Allo scopo allego un certificato, rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’Azienda Sanitaria Locale, attestante l’esistenza delle condizioni di trattamento domiciliare o condizioni di quarantena o isolamento fiduciario per Covid-19 (2).

Data __________________________ 	

______________________________________
       Firma

(1) 	La domanda va presentata, anche per via telematica, tra il 10° ed il 5° giorno antecedente la data della votazione al Sindaco del Comune nelle cui liste elettorali si è iscritti. 
(2) 	Il certificato non deve essere in data anteriore al 14° giorno antecedente la votazione.