(1) _______________________________________________________________________________________

CERTIFICATO MEDICO PER L'ESERCIZIO 
DEL DIRITTO DI VOTO A DOMICILIO PER COVID-19
(D.L. n. 117/2021, art. 3) 

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________________________________ funzionario medico designato dai competenti organi dell’Autorità Sanitaria Locale di ______________________
C E R T I F I C A
che ___l___ Sig._____ _______________________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________________ il _______________________ residente a _________________________________________________________________________________
[_]	è sottoposto al trattamento domiciliare;
[_]	è in condizioni di quarantena;
[_]	è in isolamento fiduciario;
per Covid-19.

_________________, lì ______________

Timbro

______________________________________
       IL SANITARIO 

(1)  Indicare la denominazione della competente Autorità Sanitaria Locale.

N.B.: 	Il certificato medico deve essere rilasciato gratuitamente ed in esenzione da qualsiasi diritto od applicazione di marche; inoltre deve essere in data non anteriore al 14° giorno antecedente la votazione.