Modulo A 

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E  DICHIARAZIONE CIRCA IL POSSESSO DEI REQUISITI

AL 
COMUNE DI BORGONOVO VAL TIDONE
Servizio Pubblica Istruzione
Piazza Garibaldi  N. 18
29011 Borgonovo Val Tidone

Oggetto: Procedura negoziata ex art. 36, c. 2, lett. b) del d.Lgs. n. 50/16 per l’affidamento del servizio di assistenza specialistica per alunni diversamente abili  del Comune di Borgonovo Val Tidone- C.I.G. 73616799AF 
Il sottoscritto ………………………………………………………………. (cognome, nome e data di nascita) in qualità di …………………...…. (rappresentante legale, procuratore, etc.) dell’impresa ………………………………. con sede legale  in ………………………………..Via / Piazza………………………………………..n. …………….., avente   C.F. ………………..... P.ta I.V.A. ………………………………………………………………… recapito telefonico ………………………… fax…………………… p.e.c. ………………………………………………

In caso di associazione temporanea di imprese o consorzi non ancora costituiti aggiungere:
quale mandataria della costituenda ATI/Consorzio ………………………………………………………...
•	il sottoscritto ……………………………………………………………………….. (cognome, nome e data di nascita) in qualità di …………………………. ……… (rappresentante legale, procuratore, etc.) dell’impresa …………….…………………………..…………… con sede in ……………………………………… C.F. ……………………… P.ta I.V.A. .......………………. quale mandante della costituenda ATI/Consorzio…………………………………… ……………………….…..
•	il sottoscritto ……………………………………………………………………….. (cognome, nome e data di nascita) in qualità di …………………………. ……… (rappresentante legale, procuratore, etc.) dell’impresa …………….…………………………..…………… con sede in ……………………………………… C.F. ……………………… P.ta I.V.A. .......………………. quale mandante della costituenda ATI/Consorzio…………………………………… ……………………….…..
dato atto di aver reso le dichiarazioni riguardanti i requisiti di partecipazione in sede di manifestazione di interesse conseguente all’avviso pubblico riguardante la presente procedura , con la presente 
C H I E D E

Di partecipare alla gara per l’affidamento del servizio di gestione dell’Asilo Nido “Razza” e servizi accessori del Comune di Borgonovo Val Tidone e contestualmente, ai sensi degli artt. 46,47 e 77-bis del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. . consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R.  n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate , 
DICHIARA

a)	l’insussistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi previste dall’art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016 in capo ai soggetti espressamente richiamati nel medesimo articolo; 

b)	che la ditta è iscritta al registro delle Imprese presso la CCIAA di __________________ al n._______________in data ______________per l’attività oggetto dell’affidamento;
è iscritta all’Albo Nazionale delle Cooperative tenuto presso la CCIAA di _______________al n. _______________________dal________________________e (nel caso in cui sia previsto dalla  Regione ove ha sede legale la cooperativa) al registro regionale al n.___________________dal_____________________________;

c)	di aver conseguito  un fatturato minimo  annuo  per la fornitura di servizi di assistenza specialistica per alunni diversamente abili  nel triennio  2014/2015/2016  non inferiore a € 78.260,00 (settantottomiladuecentosessanta//00 euro ) ; 

d)	che l’attività svolta dall’impresa è concernente all’attività oggetto dell’appalto 

e)	di aver maturato almeno 3 anni di servizio negli ultimi cinque  nella gestione nel servizio specifico di gestione asili nido a titolarità pubblica come da prospetto sotto riportato :

COMUNE DI/UNIONE DI COMUNI
	Durata servizio
(indicare date di inizio e di fine o se ancora in corso)	Tipo servizio reso	
C.I.G. 	Importo complessivo annuo	

					

f)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera d’invito e relativi allegati, nel capitolato, nonché in tutti i rimanenti elaborati relativi all’appalto;

g)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri compresi quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le prestazioni;

h)	 di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;

i)	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante il servizio, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito, ad esclusione di quelle previste per legge;

j)	l’elezione del domicilio, ove potranno essere inviate comunicazioni (anche ai sensi dell’art. 76 del D.Lgs. 50/2016) o richieste di integrazioni e chiarimenti, al numero di fax e all’indirizzo di PEC già comunicati alla stazione appaltante in sede di autocertificazione dei requisiti.

Dato in _____________il ________

FIRMA
___________________

	N.B.
•	La dichiarazione deve essere firmata digitalmente e corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.